خلع الورك يعني خروج رأس عظم الفخذ من تجويف الحق الفخذي. يُستخدم مصطلح خلع الورك أو خلع مفصل الفخذ أو خلع الهيب بالتبادل.

الورك يحتوي أيضًا على مفاصل أخرى قد تخرج من مكانها، واستخدام مصطلح خلع الورك بدلاً من خلع مفصل الفخذ أو الهيب هو خطأ شائع.

تمت مناقشة خلع مفصل الفخذ الخلقي في الأطفال وخلع الورك الخلقي في البالغين بالتفصيل في مقالات أخرى، وهنا نتحدث أكثر عن الخلع غير الخلقي، والأهم منها هو الخلع الناتج عن الصدمة والإصابة.

التشريح العملي للورك ومفصل الفخذ

نعلم أن مفصل الفخذ يتكون من تجاور عظمين. في الجزء العلوي، تجويف أو كأس يُسمى الحق الفخذي (Acetabulum)، وفي الجزء السفلي، كرة تقع داخل الكأس وتُسمى رأس عظم الفخذ. خلع الورك أو خلع الهيب (المصطلح الذي يستخدمه أخصائيو العظام عادة) يشير إلى الحالة التي يخرج فيها رأس عظم الفخذ من تجويف الحق الفخذي (جزء من الورك).

أثناء خلع الورك، قد يتحرك رأس عظم الفخذ إلى الأمام (أماميًا) أو الخلف (خلفيًا) من تجويف الحق الفخذي. في 90% من الحالات، يتحرك رأس عظم الفخذ إلى الخلف من تجويف الحق الفخذي، وهذا ما يُسمى بالخلع الخلفي لمفصل الفخذ.

لخروج رأس عظم الفخذ من داخل تجويف الحق الفخذي، تحتاج إلى قوة كبيرة. لذلك، ينتج خلع الورك بسبب الصدمات الشديدة للطرف السفلي مثل السقوط من ارتفاع أو حوادث السيارات ويُرى أكثر في الشباب.

آلية خلع الورك ومفصل الفخذ

كما ذُكر، شكل مفصل الفخذ يشبه الكرة والحوض. هذا الشكل الخاص له خصائص محددة:

أولًا، شكل الكرة والحوض لمفصل الفخذ يتيح له الحركة في اتجاهات مختلفة. مفصل الفخذ هو واحد من المفاصل في الجسم الذي يتمتع بنطاق واسع من الحركة ويتحرك بسهولة في العديد من الاتجاهات.

ثانيًا، نظرًا لعمق الحوض وأنه يحيط برأس عظم الفخذ بالكامل، فإن مفصل الفخذ يتمتع بثبات كبير ولا يخرج من مكانه بسهولة.

لهذا السبب، يجب أن تُطبق قوة كبيرة جدًا على مفصل الفخذ لإحداث خلع فيه. هذه القوة عادة ما تُطبق أثناء حوادث السيارات أو السقوط من ارتفاع. السبب الأكثر شيوعًا للخلع الخلفي أو الوراءي للورك أو مفصل الفخذ هو حادث سيارة. آلية الخلع عادةً ما تكون كالتالي: السيارة تصطدم بشدة بعائق من الأمام وتتوقف فجأة.

نتيجة للتصادم، يُقذف الراكب الأمامي للسيارة بسرعة إلى الأمام وعند اصطدام ركبته بلوحة القيادة، يُطبق ضغط كبير على الركبة وعلى طول عظم الفخذ مما يؤدي إلى حركة رأس عظم الفخذ إلى الخلف وخروجه من المفصل.

آلية خلع الورك ومفصل الفخذ

كما ذُكر، يأتي مفصل الفخذ على شكل كرة وحُق. هذا الشكل الخاص يُعطي المفصل خاصيتين:

الأولى، أن شكل الكرة والحق يسمح لمفصل الفخذ بالحركة في اتجاهات مختلفة. مفصل الفخذ هو أحد مفاصل الجسم التي لها نطاق حركة واسع ويمكنه الحركة بسهولة في العديد من الاتجاهات.

الثانية، أن عمق الحق كبير ويُحيط برأس عظم الفخذ بالكامل مما يوفر لمفصل الفخذ استقرارًا كبيرًا ولا يخرج من مكانه بسهولة.

لذا، يجب أن تُطبق قوة كبيرة جدًا على مفصل الفخذ لكي يحدث خلع. هذه القوة عادة ما تحدث أثناء حوادث السيارات أو السقوط من ارتفاع. السبب الأكثر شيوعًا لخلع الورك الخلفي أو الورك هو حوادث السيارات. آلية الخلع عادةً ما تكون بأن السيارة تصطدم بشدة بعائق من الأمام وتتوقف.

بعد الاصطدام، يُطرح راكب المقعد الأمامي للسيارة إلى الأمام بسرعة وباصطدام ركبته بلوحة القيادة، يُطبق قوة كبيرة على الركبة وعلى طول عظم الفخذ مما يجعل رأس عظم الفخذ يتحرك للخلف ويخرج من المفصل.

إذا كانت الركبتان متقاربتان أثناء الخلع، يحدث خلع نقي، ولكن إذا كانت الركبتان بعيدتان عن بعضهما، قد يخرج رأس عظم الفخذ من الخلف ويكسر جزءًا من الحافة الخلفية للحق ويحركها معه.

يُعرف هذا الوضع بكسر-خلع مفصل الفخذ لأنه يتضمن كلًا من الخلع والكسر.

استخدام حزام الأمان ومنع الشخص من التحرك إلى الأمام أثناء الحادث قد يمنع من ضرب الركبة للوحة القيادة وبالتالي منع حدوث خلع الورك. منذ أن أصبح ركاب المقاعد الأمامية أكثر حرصًا على ربط أحزمة الأمان، انخفض عدد حالات خلع مفصل الفخذ الناتجة عن الحوادث.

يعني فتح المفصل مثل حالة الوقوف، وثني المفصل كما لو كان الشخص جالسًا. دوران مفصل الفخذ الخارجي مثل حالة الوقوف مع تقارب الكعبين وإبعاد أصابع القدمين عن بعضهما.

ما هي أعراض خلع الورك أو مفصل الفخذ؟

أهم الأعراض التي تظهر بعد خلع الورك ومفصل الفخذ أو الهيب نتيجة لضربة هي ألم مفصل الفخذ، تغير في وضع الطرف السفلي، والضرر المحتمل للعصب الوركي. قد يكون مصاحبًا لخلع المفصل كسرًا في عظم الفخذ أيضًا.

ألم الورك

أهم علامة لخلع الورك ومفصل الفخذ هو ألم الورك. بعد هذا الخلع، يصبح منطقة الورك للمريض مؤلمة بشدة ولا يستطيع تحريك مفصله أو تحريك فخذه. إذا حاول أحدهم تحريك فخذ المريض، سيقاوم المريض بشدة ويشتكي من ألم شديد.

تغيير وضع القدم

في خلع الورك الخلفي، يكون فخذ المريض في وضع خاص حيث يبرز الفخذ المصاب إلى الأمام ويقترب من الفخذ الآخر ويدور الطرف السفلي كله إلى الداخل. كذلك يصبح الطرف السفلي أقصر بحوالي 2-3 سنتيمترات بحيث يظهر كعب القدم المصاب أعلى من كعب القدم السليم.

في خلع الورك الأمامي، يكون مفصل الفخذ في وضع مفتوح ودوران خارجي ويبتعد فخذ الجانب المصاب عن الفخذ السليم.

كسور جذع عظم الفخذ

إذا كان المريض الذي يعاني من خلع الورك ومفصل الفخذ يعاني من إصابات أخرى في أجزاء أخرى من الجسم (مثل كسر في جذع الفخذ)، قد يظل الخلع مخفيًا وغير مشخص.

السبب في ذلك هو أن التغيير في وضعية القدم، الذي يحدث عادةً في الطرف السفلي أثناء خلع الورك، لا يُرى بسبب كسر عظم الفخذ. من ناحية أخرى، قد يُعزى الألم الشديد للمريض إلى كسر الفخذ.

لذلك، من المهم جدًا فحص مفصل الفخذ في كل مريض تعرض لإصابات شديدة جدًا أو في المرضى الذين أصيبت أجزاء متعددة من أجسامهم، وخاصةً في كل مريض تعرض لكسر في جذع عظم الفخذ.

في هذه الحالات، يجب فحص مفصل الفخذ بعناية للتحقق من وجود خلع وإجراء الأشعة السينية لورك المريض بالتأكيد.

إصابة العصب الوركي

من الناحية التشريحية، يقع العصب الوركي قريبًا جدًا ومباشرة خلف مفصل الفخذ وفي عدد من الأشخاص الذين يعانون من خلع الورك الخلفي، يُسبب خروج رأس عظم الفخذ من تجويف الحق الفخذي ضغطًا على العصب الوركي.

هذا الضغط يتسبب في إصابة العصب الوركي وظهور أعراض الشلل فيه في عشرة بالمئة من الأشخاص الذين يعانون من خلع الورك. لذلك، فإن فحص العصب الوركي في أي شخص تعرض لهذا النوع من الخلع مهم ويجب أن يُجرى بعناية.

التشخيص القاطع لخلع الورك أو الهيب يتم عن طريق الأشعة السينية لمنطقة الورك. في الأشعة السينية، يُرى أن رأس عظم الفخذ خارج تجويف الحق الفخذي.

في الحالات التي يشك فيها الطبيب بوجود كسور مصاحبة للخلع، قد تكون هناك حاجة إلى فحوصات تصويرية إضافية مثل الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب.

علاج خلع الحوض ومفصل الفخذ

علاج خلع الحوض ومفصل الفخذ الناتج عن الإصابة في معظم الحالات يكون بواسطة الإعادة المغلقة. بالطبع، إذا فشلت الإعادة المغلقة، قد يكون هناك حاجة إلى إعادة فتح الخلع.

الإعادة المغلقة للحوض

عادة ما يمكن إعادة خلع الحوض بطريقة مغلقة. وهذا يعني أنه لا حاجة لإجراء جراحة مفتوحة. يجب أن يتم ذلك في أقرب وقت ممكن والتأخير في الإعادة (حتى لبضع ساعات) يمكن أن يزيد من احتمالية حدوث مضاعفات مثل السواد في رأس عظم الفخذ. لذلك، إعادة خلع مفصل الفخذ هي حالة طارئة في مجال العظام.

عادة ما تتم الإعادة في غرفة العمليات تحت التخدير العام. الطبيب المعالج، بعد تخدير المريض، يقوم بتطبيق الشد على الفخذ في اتجاهات محددة لإعادة المفصل إلى مكانه.

إذا كان خلع الحوض بدون إصابات مصاحبة أخرى، مثل كسر حافة الحق الفخذي، عادة ما تكون الإعادة المغلقة ناجحة.

الإعادة المفتوحة لخلع الحوض

أحيانًا لا يمكن إعادة خلع الحوض بطريقة مغلقة ويحتاج المريض إلى عملية جراحية. في بعض الأحيان في هؤلاء المرضى، تعلق كبسولة المفصل أو قطعة مكسورة من حافة الحق الفخذي داخل المفصل وتمنع الإعادة المغلقة.

في هؤلاء المرضى، خلال الجراحة، يقوم الطبيب المعالج بقطع الجلد وإزاحة عضلات الحوض جانبًا للعثور على العائق الذي يمنع إعادة المفصل ويزيله لكي يتمكن المفصل من العودة إلى مكانه.

التصوير بعد إعادة خلع الحوض

بعد إعادة خلع الحوض، يقوم الطبيب المعالج بإعادة التصوير للمريض للتأكد من صحة الإعادة. كما يتم إجراء تصوير بالأشعة المقطعية للحوض بعد الإعادة دائمًا.

الهدف من إجراء هذه الأشعة المقطعية

الهدف من إجراء هذه الأشعة المقطعية هو رؤية إذا كانت قطعة عظمية من حافة الحق الفخذي قد انفصلت وعلقت داخل الحق الفخذي. غالبًا ما تكون هذه القطع صغيرة وقد لا تظهر في الأشعة السينية العادية. لكن حتى هذه القطع الصغيرة مهمة جدًا لأن بقاءها داخل المفصل قد يؤدي إلى حدوث تآكل في المفصل.

جراحة الكسور المصاحبة لخلع الحوض

ذكرنا أنه قد يصاحب خلع الحوض كسرًا أيضًا. هذا الكسر قد يكون عبارة عن انفصال جزء من حافة الحق الفخذي، أو كسر في جزء من رأس عظم الفخذ، أو كسر شديد في كامل الحق الفخذي.

في هذه الحالات، يتم أولاً إعادة خلع المفصل بطريقة مغلقة، ثم يتم إجراء الأشعة المقطعية لحوض المريض.

إذا قرر الطبيب المعالج أن الكسر يحتاج إلى جراحة، يخضع المريض للجراحة بعد عدة أيام من الاستعداد للعمل الجراحي لإعادة وتثبيت الكسر.

في حالات عدم إمكانية إعادة خلع الحوض من البداية، قد يتم إجراء إعادة خلع الحوض وتثبيت الكسر معًا في مرحلة واحدة.

مراحل التأهيل بعد علاج خلع الحوض

كل خلع في مفصل الحوض يحتاج إلى إعادة، وبعد الإعادة يجب اتخاذ إجراءات خاصة للمريض لتقليل احتمالية حدوث مضاعفات ولكي يتمكن الشخص من العودة إلى الحياة والنشاط الطبيعي في أقصر وقت ممكن.

الشد وبدء الحركات

قد يحتاج المريض بعد إعادة خلع الحوض إلى وضع الطرف السفلي تحت الشد لفترة قصيرة (على سبيل المثال، بضعة أسابيع). في هذه الحالات، يتم استخدام الشد الجلدي عادة.

بعد ذلك، يتم تحرير قدم المريض من الشد وتبدأ حركات مفصل الفخذ ثم تقوية عضلات الطرف السفلي. لهذا الغرض، يقوم المريض تحت إشراف الطبيب المعالج وأخصائي العلاج الطبيعي بأداء تمارين محددة.

يجب أن تُنفذ هذه التمارين الرياضية بشكل هادئ وحذر لعدة أسابيع لتجنب إحداث ضغط كبير على كبسولة المفصل والأربطة الممزقة حول المفصل. هذا يسمح لهذه الأنسجة بفرصة للشفاء.

المشي

بعد العلاج، عادة ما يزول ألم الحوض بعد عدة أيام من الإعادة. عندما يختفي ألم المريض، يمكنه البدء في المشي باستخدام عكازين تحت الإبط. يجب على المريض استخدام عكازين تحت الإبط لمدة ستة أسابيع وتجنب وضع ضغط على الساق المصابة أثناء الوقوف والمشي.

بعبارة أخرى، يجب عليه تجنب وضع وزنه عليها. إذا تمت إعادة خلع المفصل بعد ست ساعات من الحادث، يُنصح المريض باستخدام عكازين تحت الإبط للمشي لمدة 6-8 أسابيع وتجنب وضع الساق المصابة على الأرض.

السبب وراء هذا الحذر الزائد هو أن الأشخاص الذين تمت إعادة خلع مفصل الفخذ بعد أكثر من ست ساعات يزيد لديهم احتمالية حدوث نخر آفاتي (نكروز) لرأس عظم الفخذ، ولذلك يتم اتخاذ مزيد من الاحتياطات في هؤلاء الأفراد لتقليل الضغط على رأس العظم.

بعد 6-12 أسبوعًا (حسب الحالة)، وعندما تعود مدى الحركة في مفصل الفخذ إلى الطبيعي وتتحسن قوة العضلات حول مفصل الفخذ، يمكن للمريض تدريجيًا التخلي عن العكازات والمشي بدون مساعدة.

المضاعفات المحتملة لخلع الحوض

خلع الحوض يعد من أشد الإصابات التي يمكن أن تلحق بالجهاز الحركي للجسم. ومع العلاج المناسب، تتحسن معظم هذه الحالات دون ترك أي مضاعفات، لكن بعضها قد يؤدي إلى مضاعفات.

المضاعفات الرئيسية لخلع الحوض

النخر الآفاقي لرأس عظمة الفخذ بعد خلع الحوض

إذا تعرضت الأوعية الدموية التي تغذي رأس عظمة الفخذ للأذى أثناء خلع الحوض، يمكن أن يصاب المريض بنخر آفاقي لرأس عظمة الفخذ. احتمال حدوث هذه المضاعفات بعد خلع الحوض حوالي 20%.

كلما طالت المدة الزمنية بين حدوث الخلع وإجراء إعادة التوضع للمفصل، بمعنى آخر، كلما تأخر إعادة التوضع لخلع الحوض، يزداد احتمال حدوث هذا النخر.

للأسف، لا يمكن تشخيص هذا النخر بسرعة. قد يظهر النخر في الأشعة السينية البسيطة بعد ستة أسابيع من حدوث الخلع أو بعد عدة أشهر. الرنين المغناطيسي قد يكتشف هذه الحالة في وقت مبكر.

النخر الآفاقي لرأس عظمة الفخذ يمكن أن يؤدي في النهاية إلى تآكل مفصل الحوض أو الإصابة بالتهاب المفاصل.

الضرر الغضروفي بعد خلع الحوض

قد يتعرض الغضروف في رأس عظمة الفخذ للأذى أثناء خلع الحوض. هذا الضرر الغضروفي يمكن أن يؤدي أيضًا إلى التهاب المفاصل أو تآكل مفصل الحوض على المدى الطويل.

تآكل المفصل بعد خلع الحوض

إذا كان هناك كسر في العظم الحرقفي أو رأس عظمة الفخذ مصاحبًا لخلع الحوض، قد يصاب المريض بالتهاب المفاصل في مفصل الحوض على المدى الطويل.

السبب هو أنه إذا لم يتم إعادة توضع الكسر بشكل صحيح، فلن يلتئم بشكل صحيح، مما يمكن أن يجعل سطح مفصل الفخذ غير متساوٍ ويؤدي إلى تآكل المفصل على المدى الطويل.

التهاب المفاصل يمكن أن يحدث أيضًا بسبب ضرر الغضروف في رأس عظمة الفخذ أو الغضروف في الحفرة الحرقفية بسبب الصدمة، أو كنتيجة لضرر الغضروف في مفصل الفخذ بعد نخر رأس عظمة الفخذ.

الإصابة بالعصب الوركي نتيجة خلع الحوض

في حالة خلع الحوض الخلفي، قد يتعرض العصب الوركي الذي يقع خلف المفصل للإصابة مما قد يؤدي إلى شلل هذا العصب.

غالبًا ما يتأثر فرع العصب الشظوي من العصب الوركي أكثر من فرعه التيبيالي (الأعراض عادةً تكون على شكل تنميل في خلف القدم وعدم القدرة على رفع مفصل الكاحل أو إصبع القدم الكبير).

هذه الإصابة تكون عادةً من نوع العصب المحاط بالضمور، وغالبًا ما تتحسن تلقائيًا مع مرور بضعة أشهر (على الرغم من أن الشفاء قد لا يكون كاملاً).

تكوّن عظم غير طبيعي إثر خلع الحوض

قد يتكوّن عظم إضافي في العضلات المحيطة بمفصل الفخذ بعد بضعة أشهر من خلع الحوض. الطبيب المعالج عادةً ما يصف دواء الإندوميتاسين للمريض لمنع حدوث هذه المضاعفات من وقت الخلع ولبضعة أسابيع بعده.

هذه العظام غير الطبيعية قد تسبب تحديد حركة مفصل الفخذ. في هذه الحالة، يقوم الطبيب المعالج بإزالة هذه العظام عبر عملية جراحية.

أسباب أخرى لخلع الحوض ومفصل الفخذ

خلع الحوض بخلاف الإصابة يمكن أن يحدث لأسباب أخرى أيضًا. تمت مناقشة خلع الحوض الخلقي في مقالات أخرى. الأسباب الشائعة الأخرى لخلع الحوض تشمل:

خلع الحوض بسبب عدوى المفصل

في عدوى مفصل الفخذ، يزداد حجم السائل المفصلي بشكل كبير. يمكن أن يؤدي هذا الزيادة في الحجم إلى زيادة الضغط داخل المفصل وبالتالي اتساعه.

تورم المفصل وانتفاخه يمكن أن يؤدي إلى خروج رأس عظمة الفخذ من الحفرة الحقية (حفرة الحوض)، أي في الواقع يحدث خلع المفصل. عدوى المفصل تعتبر من الحالات الطارئة في الأرثوبيديا ويجب علاجها بسرعة.

خلع الحوض نتيجة أمراض الأعصاب والعضلات

بعض أمراض الأعصاب المركزية أو الطرفية يمكن أن تؤدي إلى شلل عدد من عضلات منطقة الحوض. بعض الأمراض العضلية أيضًا يمكن أن تسبب هذه المشكلة.

يمكن أن تؤدي هذه الحالة إلى عدم التوازن وعدم التنسيق في قوة العضلات المحيطة بمفصل الفخذ والحوض. في هذه الحالة، يمكن أن يحدث خلع في المفصل نتيجة للقوى غير المتساوية التي تؤثر على مفصل الفخذ. هذه الحالة تُرى أكثر في الأطفال.

خلع المفصل الصناعي للحوض

واحدة من المضاعفات غير المرغوب فيها لجراحة استبدال مفصل الحوض هي خلع المفصل الصناعي. هذا الخلع يحتاج إلى إعادة تثبيت، وفي بعض الحالات، قد يلزم إجراء جراحة مرة أخرى لاستبدال المفصل الصناعي.