علاج كسور إنترتروكانترية عظم الفخذ: كسر إنترتروكانتري (Intertrochanteric fracture) يُشير إلى الكسور التي تمر خطوطها عبر كلا التروكانترين الكبير والصغير لعظم الفخذ. هذا النوع من الإصابات يحدث عادةً نتيجة السقوط، خاصةً بين كبار السن وبشكل خاص بين النساء المسنات.

مختصر عن الأناتوميا الوظيفية

في الجزء العلوي من عظم الفخذ، يوجد بروز كبير يُسمى رأس عظم الفخذ، والذي يتناسب داخل تجويف الحق الفخذي. أسفل رأس عظم الفخذ، يوجد بروزين آخرين يُعرفان بالتروكانتر الكبير والتروكانتر الصغير.

إنترتروكانتري تعني المنطقة الواقعة بين التروكانترين الكبير والصغير. فهم هذه المقالة يتطلب معرفة بأناتوميا مفصل الفخذ.

أهمية كسور إنترتروكانترية

كسور إنترتروكانترية تعتبر من كسور محيط مفصل الفخذ وتصنف ضمن كسور الحوض.

هذه الكسور أكثر شيوعًا بين كبار السن.

السبب وراء شيوع كسر إنترتروكانتري في الأعمار المتقدمة، خصوصًا بين النساء بعد سن اليأس، هو أن منطقة إنترتروكانتري تصبح عرضة لهشاشة العظام، وقد تصبح العظام ضعيفة بما يكفي لتتعرض للكسر بسبب سقوط بسيط.

كسور إنترتروكانترية تُشاهد عادةً في الأعمار الأكبر مقارنةً بكسور عنق عظم الفخذ. مضاعفة نخر رأس عظم الفخذ نادرًا ما تُشاهد في هذه الكسور ومعظمها يلتئم.

هذا النوع من الكسور قد يحدث أيضًا في الأشخاص الأصغر سنًا نتيجة لإصابات أشد، مثل حوادث السيارات.

علامات كسر إنترتروكانتري في عظم الفخذ

المريض الذي يعاني من كسر إنترتروكانتري في الغالب يكون شخصًا مسنًا فقد القدرة على الوقوف والمشي نتيجة للسقوط.

يشعر بألم شديد في منطقة الحوض والفخذ، يزداد هذا الألم مع الضغط الموضعي على منطقة الكسر أو مع تحريك الطرف السفلي.

بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من ضعف شديد، خصوصًا أولئك الذين يعانون من تدهور في قواهم العقلية، يكون العجز عن المشي هو العلامة الرئيسية للكسر، وقد لا يشعرون بألم كبير في منطقة الكسر.

في كبار السن، لا يمكن الاعتماد كثيرًا على الألم كعلامة لكسر إنترتروكانتري. يجب الشك في هذا النوع من الكسور في شخص مسن كان قادرًا على المشي ثم فقد فجأة القدرة على ذلك.

من العلامات التي تُلاحظ خلال فحص هؤلاء المرضى أن الطرف السفلي للجانب المصاب يصبح أقصر قليلاً، بحيث إذا قورنت كعبا القدمين أثناء استلقاء المريض على ظهره، يُلاحظ أن كعب إحدى القدمين يكون أعلى قليلاً من الأخرى.

علامة مهمة أخرى هي أن الطرف السفلي المصاب، عندما يستلقي المريض على ظهره في حالة الراحة، يكون مُدارًا نحو الخارج. شدة هذا القصر في الطرف والدوران نحو الخارج أكثر من ذلك في كسور عنق عظم الفخذ.

التورم والكدمات على الجلد فوق الكسر هي أيضًا من علامات الكسر، وعادةً ما تظهر بعد يوم أو يومين من الإصابة. الكدمات لا تظهر في كسور عنق عظم الفخذ.

يتم تشخيص الكسر بشكل قاطع من خلال الأشعة السينية البسيطة.

علاج كسر إنترتروكانتري في عظم الفخذ

العلاج النموذجي لكسور إنترتروكانتري يتمثل في الجراحة، والتي تشمل إعادة ترتيب القطع المكسورة وتثبيت موقع الكسر باستخدام البراغي والصفائح.

يتم استخدام أنواع مختلفة من الزرعات لتثبيت الكسر، لكن الأكثر شيوعًا هو استخدام DHS (Dynamic Hip Screw).

العديد من كبار السن الذين يعانون من كسر إنترتروكانتري يواجهون مخاطر عالية خلال الجراحة بسبب الشيخوخة أو وجود حالات طبية أخرى مثل ارتفاع ضغط الدم، أمراض القلب، أو السكري.

في العديد من هذه الحالات، قد يتردد المريض أو أفراد عائلته في اتخاذ قرار بشأن الخضوع للجراحة بسبب مخاوف من المخاطر المرتبطة بها.

من المهم معرفة أن عدم إجراء الجراحة لهؤلاء المرضى قد يؤدي في العديد من الحالات إلى مضاعفات مثل تقرحات الضغط، العدوى البولية والرئوية، وتكون جلطات دموية في الأطراف السفلية، والتي قد تؤدي إلى وفاتهم.

كذلك، الأشخاص المسنون حتى بعد بضعة أيام من الراحة في السرير وعدم المشي قد يفقدون القدرة على المشي نهائيًا، وذلك بسبب ضعف العضلات بسرعة بعد فترة قصيرة من عدم المشي.

لذلك، يُنصح عمومًا أن يتم اتخاذ تدابير طبية للتحكم في عوامل الخطر مثل ضغط الدم أو السكري في أقرب وقت ممكن بعد تشخيص كسر إنترتروكانتري وأن يخضع المريض للجراحة ما لم يكن وضع المريض الداخلي خطيرًا لدرجة أنه لا يوجد أمل كبير في بقائه على قيد الحياة بعد الجراحة.

للأسف، في كبار السن الذين يعانون من كسر إنترتروكانتري، فإن احتمال الوفاة خلال السنة الأولى بعد الكسر مرتفع سواء أجريت لهم جراحة أم لا.

تكاليف علاج هؤلاء المرضى في المستشفيات وتكاليف الرعاية بعد الكسر تشكل أعباء مالية كبيرة على المجتمع والعائلات.

التداعيات المحتملة لكسور إنترتروكانترية في عظم الفخذ

بعد التعافي من الكسور، قد يواجه العديد من المرضى تحديات في استعادة مستوى نشاطهم السابق في الحياة، وقد ينتهي بهم الأمر إلى الإقامة في دور رعاية المسنين بعد فترة من الكسر.

نظرًا لما ذكر أعلاه، هناك تأكيد كبير اليوم على الوقاية من هذه الكسور، حيث يعتبر الوقاية من هشاشة العظام أهم هذه الإجراءات.

عوارض عامة لكسور إنترتروكانترية

بعد أي كسر، قد يواجه المريض عوارض ومشاكل ناتجة عن الكسر نفسه أو خلال مسار العلاج. العوارض الرئيسية لكسور إنترتروكانترية تشمل:

• عوارض عامة: من العوارض المهمة المحتملة لكسور إنترتروكانترية زخم الفراش، العدوى الرئوية، العدوى البولية، وتكوّن جلطات دموية في الساق التي قد تنتقل إلى الرئة، وهي عوارض خطيرة قد تهدد حياة المريض.

هذه العوارض قد تحدث سواء تم استخدام الجراحة لعلاج المريض أو لم تستخدم، وتزداد احتمالية حدوثها في المرضى الذين لا يخضعون للجراحة.

• انزلاق البراغي والصفائح: أحيانًا، بعد عدة أسابيع من الجراحة، قد تنزلق البرغي المثبتة في رأس عظم الفخذ ويتسبب ذلك في انزياح الكسر مرة أخرى.

هذه العارضة تظهر بشكل أكبر في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام الشديدة أو كانت شدة الكسر الأولي عالية، أو في أولئك الذين لم يتم تنفيذ العملية الجراحية بشكل صحيح.

إذا كان انزلاق البراغي والصفائح وانزياح الكسر كبيرًا، قد يحتاج المريض إلى عملية جراحية ثانية. في هذه الجراحة، يتم إزالة البرغي والصفيحة السابقة، ويعاد ترتيب الكسر ويثبت مرة أخرى ببراغي وصفائح جديدة.

التئام غير طبيعي لكسر إنترتروكانتري في عظم الفخذ

التئام غير طبيعي لكسر إنترتروكانتري يحدث في حالات لم يتم فيها إجراء العلاج الجراحي للمريض، أو إذا لم يتم ترتيب القطع المكسورة بشكل صحيح خلال الجراحة، أو إذا حدث انزلاق للبراغي والصفائح بعد الجراحة مما يؤدي إلى انزياح القطع المكسورة مجددًا.

في هذه الحالات، يصبح الطرف السفلي المصاب أقصر ويأخذ وضعية الدوران للخارج.

غالبًا ما تكون هذه التغييرات في الشكل طفيفة، ويمكن تعويض قصر الطرف برفع كعب الحذاء قليلًا. في حالات التشوه الشديد، خاصةً إذا كان المريض شابًا، يكون العلاج بإجراء جراحة الاستئوتومي.

في هذا النوع من الجراحة، يتم كسر أجزاء من الجزء العلوي من عظم الفخذ بالقرب من موقع الكسر السابق بشكل مُتحكم فيه بواسطة الجراح، ثم توضع القطع في الوضعية المناسبة.

بعد ذلك، يتم تثبيت القطع في مكانها باستخدام براغي وصفائح ويُسمح لها بالالتئام في الوضعية الجديدة والمُصححة.

عدم التئام كسر إنترتروكانتري

عدم التئام كسور إنترتروكانترية أقل شيوعًا مقارنةً بكسور أخرى حول مفصل الفخذ وذلك للأسباب التالية:

• الكسر يحدث في منطقة العظم الإسفنجي، الذي لديه قدرة جيدة على الالتئام.
• مساحة التلامس بين القطع المكسورة في موقع الكسر كبيرة.
• التروية الدموية لموقع الكسر جيدة.

مع ذلك، قد لا يلتئم عدد من كسور إنترتروكانترية. هذا الوضع يحدث بشكل أكبر في المرضى الذين لم يتم علاجهم بعد الكسر، أو في حال انزلاق البراغي والصفائح بعد الكسر.

العلاج في هذه الحالة يشمل إعادة ترتيب الكسر وتثبيت القطع المكسورة باستخدام براغي وصفائح، وفي بعض الحالات، استخدام زراعة العظم.

العوارض التي تتطلب إجراء جراحة استبدال المفصل بعد كسور إنترتروكانترية

أهم عارضة لكسر إنترتروكانتري هي تدمير رأس عظم الفخذ أو تجويف الحق الفخذي نتيجة للبراغي والصفائح المستخدمة في الجراحة الأولية التي أُجريت لعلاج الكسر.

بعض كسور إنترتروكانترية تظل غير مستقرة حتى بعد الجراحة وتثبيتها بالبراغي والصفائح. قد يعود هذا العدم استقرار إلى الأسباب التالية:

• الكسر المتعدد القطع والمتفتت.
• الطبيعة الخاصة للكسر.
• هشاشة العظام الشديدة في الشخص المصاب.
• المشكلات التقنية أثناء الجراحة.

هذا العدم استقرار يجعل من الصعب على البراغي والصفائح الحفاظ على استقرار القطع المكسورة معًا. الحركات المتكررة لهذه القطع قد تتسبب في أن تأكل البراغي والصفائح رأس عظم الفخذ وتدمره.

كما قد يحدث أن تخترق البرغي التي تم وضعها في رأس عظم الفخذ إلى تجويف الحق الفخذي، مما يسبب تآكله وإلحاق الضرر به.

وجود هذه المشكلات قد يسبب الألم ويحد من الحركة في المفصل، وفي هذه الحالات، قد يحتاج المريض إلى إجراء جراحة لاستبدال مفصل الفخذ.

نقاط مهمة في جراحة استبدال المفصل لكسور إنترتروكانترية

أثناء جراحة استبدال المفصل لمريض تعرض سابقًا لكسر إنترتروكانتري وخضع لعملية جراحية، يقوم الطبيب الأرثوبيدي بإزالة جميع البراغي والصفائح ويستبدل المفصل التالف بمفصل اصطناعي.

رغم أن هذه الجراحة يمكن أن تقدم فائدة كبيرة للمريض، إلا أن إجرائها يواجه تحديات خاصة ويجب على الجراح الانتباه لعدة أمور:

1. العدوى الكامنة: قد تكون هناك عدوى خاموشة وغير نشطة على البراغي والصفائح المستخدمة في الجراحة السابقة. هذه العدوى قد تنشط بعد جراحة استبدال المفصل وتسبب عدوى في المفصل الاصطناعي.
2. إزالة البراغي والصفائح: قبل تركيب المفصل الاصطناعي، يجب إزالة البراغي والصفائح السابقة. الفراغات التي تتركها البراغي في العظام قد تزيد من خطر الكسور بعد جراحة استبدال المفصل.
3. الالتصاقات: بسبب الالتصاقات بين الأنسجة المحيطة بالبراغي والصفائح، يصبح إجراء جراحة استبدال المفصل في هذه الحالات أصعب منه في شخص يخضع للجراحة لأول مرة.
4. خطر الخلع: قد يكون خطر خلع المفصل الاصطناعي في هؤلاء المرضى أعلى منه في جراحة استبدال المفصل العادية.
5. التشوهات: بسبب التشوهات التي قد تحدث في الجزء العلوي من عظم الفخذ وربما في تجويف الحق الفخذي، قد يتطلب تركيب المفصل الاصطناعي في هؤلاء المرضى استعدادات خاصة للعظام.

مع الأخذ بعين الاعتبار النقاط المذكورة، يتضح أن جراحة استبدال مفصل الفخذ في شخص خضع سابقًا لجراحة بسبب كسر إنترتروكانتري أو ساب تروكانتري يجب أن تتم بعناية أكبر وتقنيات خاصة لتقليل احتمالية حدوث مضاعفات.

مع ذلك، إذا أجريت الجراحة بواسطة طبيب متمرس، فإن الألم والمحدودية الحركية ومشاكل المشي في العديد من هؤلاء المرضى تتحسن.